7o - NATIONAL STROKE CONFERENCE
6o 4-6/3/2016
5o , 8-9/3/2013
4o - ,
/H.A.S-SSO: - HELLENIC ACTION/ALLIANCE FOR STROKE
- -
-
--
NEDAFISP-
& :
INTERNATIONAL STROKE CONFERENCES


: ´

. 1, 546 36,
.:2310 994677, 2551030491

 
NEA

 

Ανταπκριση απ το ESOC 2016  - Γραφει ο Νευρολγος Απστολος Σαφορης

 

Η μελτη ENCHANTED

Λγες ανακοινσεις προκλεσαν τσους σχολιασμος (χι μνο θετικος) σο η μελτη ENCHANTED. Η μεθοδολογα της μελτης εχε ανακοινωθε απ το 2015 και μπορετε να την κατεβσετε ελεθερα κνοντας κλικ στο σνδεσμο. H δια η μελτη δημοσιεθηκε ταυτχρονα με την ανακονωσ της στο NEJM και μπορετε να την κατεβσετε ελεθερα στο σνδεσμο. Πρκειται ουσιαστικ για την κλινικ μελτη της δσης των 0,6mg/kg της αλτεπλσης στην ενδοφλβια θρομβλυση. Να σημεισουμε για σους δεν το γνωρζουν τι η δση αυτ εναι η εγκεκριμνη στην Ιαπωνα, μετ απ μνο μα μονοκεντρικ μελτη σε περιορισμνο αριθμ ασθενν στην Ιαπωνα που δειξε τι σως η μικρτερη δση εναι ασφαλστερη στους Ιπωνες (μεγαλτερη μση ηλικα και μικρτερο μσο βρος σματος). Το διο πρωτκολλο χρησιμοποιεται και σε λλες ασιατικς χρες. Στην ENCHANTED γινε σγκριση των δο δσεων με συμμετοχ κντρων απ 15 χρες αν την υφλιο. Τα αποτελσματα ταν αμφιλεγμενα. Ως προς το κριο αποτλεσμα (primary endpoint) ταν μια αρνητικ μελτη: η ελαττωμνη δση δεν απδειξε τι δεν εναι λιγτερο αποτελεσματικ σε σχση με την εγκεκριμνη δση. Παρλα αυτ υπρχε τση προς μικρτερη θνηττητα στους 3 μνες που ταν πιο ντονη (χωρς να φτνει σε στατιστικ σημαντικτητα) σε ασθενες που ταν σε αγωγ με αντιαιμοπεταλιακ φρμακα. τσι λοιπν σε αυτν την υπο-ομδα της μελτης ENCHANTED, τους ασθενες που βρσκονταν υπ αντιαιμοπεταλιακ αγωγ (n=700), καταγρφηκε μη στατιστικ σημαντικη μεωση της θνηττητας κατ 5% και παρμοια αναπηρα. Αντθετα σε σους δεν ταν υπ αντιαιμοπεταλιακ αγωγ (n=2500) η θνηττητα ταν παρμοια εν η αναπηρα ταν μεγαλτερη με τη μικρ δση κατ 5%. Εν λοιπν η γνμη πολλν (ανμεσα στους οποους η Cathy Sila που γραψε το editorial και ο γρφων) ταν τι αυτ το μη σημαντικ στατιστικς αποτλεσμα που αφορ μια υπο-ομδα εναι ενδιαφρον στε να πραγματοποιηθε μια να μελτη σε αυτος ακριβς τους ασθενες, οι συγγραφες απομνωσαν τα ανωτρω στοιχεα και κατληξαν στο συμπρασμα τι τα δεδομνα δεχνουν τι η μικρτερη δση εναι μια εναλλακτικ λση σε ασθενες με υψηλ αιμορραγικ κνδυνο. Αξζει να σημειωθε τι δεν ανευρθη επδραση της ασιατικς φυλς στα αποτελσματα της θεραπεας, πργμα που σημανει τι, αντιθτως με τι ισχυρστηκαν οι συγγραφες, η εγκεκριμνη δση φανεται να εναι η καταλληλτερη και για την ασιατικ φυλ, πως τονζει η Cathy Sila στο editorial.

 

Η μελτη SOCRATES

 

Μια πολυαναμενμενη μελτη με ουδτερο αποτλεσμα ταν και η μελτη SOCRATES η οποα δημοσιεθηκε μα τη ανακοινσει της στο NEJM και μπορετε να την κατεβσετε ελεθερα απ τον σνδεσμο. H σημαντικ αυτ μελτη δευτερογενος πρληψης (η σημαντικτερη απ τη δημοσευση της CHANCE το 2013 στο NEJM) τυχαιοποησε ασθενες με ΠΙΕ ελαφρ ισχαιμικ ΑΕΕ (NIHSS<5) σε τικαγρελλη ασπιρνη και παρακολοθησε τους ασθενες για τρεις μνες. Καννας ασθενς δεν εχε υποβληθε σε ενδοφλβια θρομβλυση. Δεν υπρξε στατιστικς σημαντικ διαφορ στην υποτροπ ισχαιμικο στις αιμορραγες. Εναι μως ενδιαφρον τι στην πρτη εβδομδα φανεται να υπρχει σαφς υπεροχ της τικακρελλης, με λιγτερα ισχαιμικ και διες αιμορραγες, αποτλεσμα που ταν στατιστικς σημαντικ. Ειδικ σε ασθενες που ταν δη υπ ασπιρνη ταν συνβη το ΠΙΕ/λασσον ΑΕΕ σως το φελος εναι ακμη περισστερο. Προγραμματζεται να μελτη για την πρτη εβδομδα μετ απ λασσον ΑΕΕ/ΠΙΕ. Το θμα εναι μεζον για τις οξεες υποτροπς, οι οποες, αν και σπνιες, εναι απ τα πλον δυσρεστες καταστσεις τσο για τον ασθεν σο και για τον αγγειακ νευρολγο. Μπορετε να παρακολουθσετε τη συνντευξη του καθηγητ Johnstone, βασικο ερευνητο της μελτης, απ τον καθηγητ Lees στο youtube.

 

I-Stroke

 

Εντυπωσιακ ταν τα αποτελσματα που ανακοινθηκαν απ τη μελτη που διηνργησε το Ινστιτοτο Καρολνσκα της Σουηδας για τη χρση ιματινμπης σε θρομβολυθντες ασθενες με ισχαιμικ ΑΕΕ. H ιματινμπη (Glivec) εναι να αποτελεσματικ φρμακο για διφορα εδη λευχαιμιν (ιδιαιτρως για τη χρνια μυελογεν) και κποιες σπνιες μορφς καρκνων εν στη νευρολογα χει μελετηθε και χρησιμοποιεται ως θεραπεα της Progressive Multifocal Leukoencephalopathy (PML). Μελετθηκαν 60 ασθενες που τυχαιοποιθηκαν στο να μη λβουν ιματινμπη, και να λβουν 400, 600 και 800mg ιματινμπης. λες οι δσεις σχετστηκαν με μεωση του NIHSS στους 3 μνες (2 βαθμος η μικρ δση, 3 η μεσαα και 5 η μεγλη δση, που ταν και η μνη που φτασε στατιστικ σημαντικτητα). να ενδιαφρον στοιχεο ταν καννας ασθενς που λαβε μεγλη δση εντς 5 ωρν απ την ναρξη των συμπτωμτων δεν εμφνισε αιμορραγικ μετατροπ. Δεν διαπιστθηκαν ανεπιθμητες ενργειες και μια μελτη φσης ΙΙΙ εναι σε εξλιξη.

 

iNCH

 

Ενδιαφροντα συμπερσματα ανακοινθηκαν στο μτωπο της ενδοκρνιας αιμορραγας ασθενν υπ κουμαρινικ ανλογα. H μελτη δημοσιεθηκε στο Lancet Neurology και το πλρες κεμενο απαιτε πρσβαση στο Science direct. Το Prothrombin Concentrate Complex (PCC) ταν αντερο της χοργησης πλσματος για τη μεωση του INR<1,2 εντς τριρου και τον περιορισμ της επκτασης του αιματματος. Με δεδομνη τη γνωστ απ πρτερες μελτες πολ υψηλ θνηττητα της ενδοκρνιας αιμορραγας υπ κουμαρινικ ανλογα (>50%) και την αναφερμενη θνηττητα 19% στην ομδα υπ PCC σε σχση με 35% στην ομδα υπ πλσμα, το PCC φανεται να υπερχει αν και η διαφορ στη θνηττητα δεν ταν στατιστικ σημαντικ λγω του μικρο δεγματος.

 

SIESTA trial: μθη εναντον γενικς αναισθησας κατ τη διρκεια θρομβεκτομς

 

Μχρι τρα εχαμε μνο αναδρομικ και μη τυχαιοποιημνα δεδομνα απ τις μελτες θρομβεκτομς που εξχθη το συμπρασμα τι η γενικ αναισθησα σως οδηγε σε χειρτερα αποτελσματα κατ τη διρκεια της θρομβεκτομς σως λγω πτσης της ΑΠ. Τα αναδρομικ μως αποτελσματα εναι ευασθητα σε selection bias. H SIESTA εναι η πρτη τυχαιοποιημνη κλινικ μελτη που μελτησε και τις δο μεθδους και δεν βρκε διαφορ ανμεσ τους. Aνακοινθηκαν αποτελσματα μεταβολς του NIHSS στην πριμη φση. Φανεται τι η γενικ αναισθησα εναι μια εξσου ασφαλς επιλογ με τη μθη, ταν αυτ πραγματοποιεται με το πρωτκολλο της SIESTA. Μπορετε να παρακολοθησετε τη συνντευξη του prof. Julian Bosel. Ο διος καταλγει τι το βασικ συμπρασμα της μελτης εναι τι μπορομε να ξεκινομε με μθη αλλ, αν χρειαστε, η γενικ αναισθησα αποτελε ασφαλ επιλογ. Σχολιζοντας τα αποτελσματα στο Medscape, ο Yvo Roos, νας απ τους βασικος ερευνητς της MR CLEAN, εναι επιφυλακτικς: "We have only seen early outcome data from the SIESTA trial so far. I am still convinced there will be a disadvantage of general anesthesia by 3 months because of the effect we have seen in practice. When we were running MR CLEAN we always used general anesthesia in our hospital but after we saw the results from all centers we realized that those who did not use general anaesthesia were having much better results. We have now totally moved over to not using general anaesthesia. The difference is enormous. Now we are disappointed when a patient doesn't recover completely. It is quite clear to everyone that there has been improvement since we stopped using general anesthesia. I am convinced it is true and the 3 month data from SIESTA will show this.”

 

Vertebral artery Ischemic Stenting Trial (VIST)

Στη μελτη αυτ που διενεργθηκε στο Ηνωμνο Βασλειο, ασθενες με ΠΙΕ ισχαιμικ ΑΕΕ οπσθιας κυκλοφορας που δεν φησε σημαντικ αναπηρα και στνωση>50% μιας σπονδυλικς αρτηρας (V1-V4), υπεβλθησαν σε στεντινγκ εντς τριμνου.  H μελτη δεν κατρθωσε να τυχαιοποισει τον επιθυμητ αριθμ ασθενν με αποτλεσμα να χει ουδτερα αποτελσματα, παρλα αυτ η σχετικ μεωση της υποτροπς ισχαιμικο ΑΕΕ στην ομδα που υποβλθηκε σε στεντιγνκ ταν 60% (HR .40, 95% CI 0.14 - 1.13; P = .08) το οποο μετ απ adjustment με τις μρες που μεσολβησαν απ τα συμπτματα μχρι την τυχαιοποηση απκτησε στατιστικ σημαντικτητα (HR .34, 95% CI 0.12 - 0.98; P = .046). Τα αποτελσματα εναι ιδιαιτρως ενδιαφροντα ιδιατερα για τους ασθενες με στνωση στην κφυση της σπονδυλικς, που οι επιπλοκς της επμβασης τενουν να εναι και μικρτερες. Μπορετε να παρακολουθσετε την ενδιαφρουσα συνντευξη του Prof. Hughes στο youtube. Ο Prof. Hughes καταλγει τι θεωρε πολ πιθαν το φελος απ το στντινγκ της συμπτωματικς καρωτιδικς στνωσης να αφορ και τις εξωκρνιες σπονδυλικς αρτηρες και να αποτελε μια ωφλιμη θεραπευτικ επιλογ εφσον διενεργηθε εγκαρως, καθς η πρτη περοδος μετ απ το ΠΙΕ το λασσον ΑΕΕ εναι και η πλον επικνδυνη για υποτροπ.

 

Οικονομικ ανταποδοτικτητα της μηχανικς θρομβεκτομς

Ο συμπατριτης μας, Λομπτεσης Κυρικος, επεμβατικς ακτινολγος στο Imperial College του Λονδνου, παρουσασε την εργασα του που δεχνει την ανταποδοτικτητα της επνδυσης για θρομβεκτομς για το αγγλικ σστημα υγεας. Για κθε θρομβεκτομ υπολγισε πως το σστημα υγεας γλιτνει καθαρ 45οοο ευρ χρη στη συντομτερη παραμον σε κντρο αποκατστασης (33.000 ευρ), τα λιγτερα ξοδα για φροντδα στο σπτι (17.000 ευρ), τον περιορισμ της απλειας παραγωγικτητος (7.000 ευρ) παρ το αυξημνο κστος νοσηλεας (12.000 ευρ). Η κρια εργασα του κ Λομπτεση εναι δημοσιευμνη στο Stroke (2015) και μπορετε να κατεβσετε ελεθερα το κεμενο κνοντας κλικ στο σνδεσμο. Η αναδιοργνωση των συστημτων υγεας αν τον κσμο για την εφαρμογ της θρομβεκτομς στην καθημρα κλινικ πρξη καθιστ την εργασα του κ Λομπτεση μια πολτιμη συνδρομ σε κθε νευρολγο που θα προσπαθσει να πεσει με οικονομικ στοιχεα ναν οικονομολγο πολιτικ για το πολπλευρο φελος της κοινωνας απ μια ττοια επνδυση. Η συνχεια της ερευνητικς εργασας του κ Λομπτεση αφορ το συνδιασμ θρομβλυσης και θρομβεκτομς και μπορετε να την κατεβσετε ελεθερα στον παρακτω σνδεσμο